Τὸ διάφραγμα τῆς μύτης εἶναι μία ἀνατομικὴ ἔννοια ποὺ οἱ ἀσθενεῖς μας δυσκολεύονται νὰ κατανοήσουν, μὲ ἀποτέλεσμα νὰ δυσκολεύεται ἡ ἐπικοινωνία μας, ὅταν γιὰ παράδειγμα μᾶς ρωτοῦν "ἂν ἔχουν πρόβλημα στὸ δεξιὸ ἢ τὸ ἀριστερὸ διάφραγμα". Ἄλλοι θεωροῦν ὅτι πρόκειται γιὰ τὸ ὄνομα μιᾶς παθήσεως.  Ἂς βάλουμε λοιπὸν τὰ πράγματα στὴ θέσι τους.

Τὸ διάφραγμα εἶναι ἡ μεσοτοιχία μεταξὺ τῆς δεξιᾶς καὶ τῆς ἀριστερᾶς ρινικῆς θαλάμης (κοιλότητος τῆς μύτης). Ἀρχίζει μπροστά, ἀνάμεσα στοὺς δύο ρώθωνες, ὅπου εἶναι δερμάτινο, συνεχίζει πίσω ὡς χόνδρινο (τετράπλευρος χόνδρος), καὶ ἀκόμη πιὸ πίσω ὡς ὀστέϊνο (κάθετο πέταλο ἠθμοειδοῦς ὀστοῦ καὶ ὕνις).

Διάφραγμα καὶ κόγχες σὲ στεφανιαία τομή

Εἶναι σπάνιο νὰ δῇ κανεὶς ἕνα ἀπολύτως ἴσιο διάφραγμα. Οἱ περισσότεροι ἄνθρωποι παρουσιάζουν κάποια σκολίωσι τοῦ διαφράγματος, ποὺ σημαίνει ὅτι τὸ διάφραγμα, ὄντας στραβό, χωρίζει τὴ μύτη σὲ δύο ἄνισες θαλάμες. Κάτι τέτοιο δὲν εἶναι καθαυτὸ παθολογικό, καὶ δὲν ἀπαιτεῖ ἰατρικὴ φροντίδα. Ὑπάρχουν ὅμως περιπτώσεις ὅπου αὐτὸ ἐπηρεάζει ἀρνητικὰ τὴν ρινικὴ ἀναπνοή, τόσο ὥστε τὸ ἄτομο νὰ δυσφορῇ καὶ νὰ ἀναπνέῃ ἀπὸ τὸ στόμα. Ἀξιόλογη σκολίωσι παρουσίαζε το 33% σὲ μία ἐπιδημιολογικὴ ἔρευνα, ἐνῷ τὸ 26% εἶχε δυσχέρεια ρινικῆς ἀναπνοῆς λόγῳ τῆς σκολιώσεως.

Τὰ μέρη τοῦ διαφράγματος (Ἀνατομικὴ Gray)

Ἡ σημασία τῆς ρινικῆς ἀναπνοῆς γιὰ τὴν ὑγιεία καὶ γιὰ τὸ αἴσθημα εὐεξίας τοῦ ἀνθρώπου ἔγκειται στὰ ἑξῆς:

Ὁ ἀτμοσφαιρικὸς ἀέρας σπάνια εἶναι κατάλληλος γιὰ ἀναπνοή. Ἡ θερμοκρασία του δὲν εἶναι σχεδὸν ποτὲ αὐτὴ ποὺ πρέπει· εἶναι συνήθως πολὺ ξηρός, περιέχει δὲ κονιορτὸ καὶ ἄφθονους ρύπους. Ὅλα αὐτὰ εἶναι ἄκρως ἀκατάλληλα γιὰ τοὺς πνεύμονες. Περνώντας λοιπὸν ἀπὸ τὴ μύτη, ὁ ἀέρας φιλτράρεται καὶ κλιματίζεται, ὥστε νὰ πλησιάσῃ κατὰ τὸ δυνατὸν στὸ ἐπιθυμητό. Μὲ τὴ ρινικὴ ἀναπνοὴ ἐκλύονται ρινοβρογχικὰ ἀντανακλαστικά, ἔτσι ὥστε νὰ ἀποδίδῃ καλλίτερα τὸ κατώτερο ἀναπνευστικό. Ἡ σημασία τους εἶναι ἐμφανέστερη στοὺς ἀθλητάς. Ὅλα αὐτὰ προσφέρουν τὸ αἴσθημα τῆς εὐεξίας. Μὲ τὴ στοματικὴ ἀναπνοὴ δὲν ὑπάρχει αὐτό, παρὰ τὸ γεγονὸς ὅτι οἱ ἀναπνευστικὲς ἀντιστάσεις εἶναι πολὺ μικρότερες.

• Ὅταν δημιουργῇ ἀναπνευστικὴ δυσφορία στὴν καθημερινότητα
• Ὅταν ὑπάρχῃ ροχαλητό, κυρίως νοσηρό
• Ὅταν δημιουργοῦνται διάφορα τοπικὰ συμπτώματα (χρ. ρινῖτις, ἐπιστάξεις, πόνος κλπ), ποὺ ὀφείλονται στὸ διάφραγμα
• Ὅταν ἐμποδίζῃ τὴν χειρουργικὴ προσπέλασι σὲ ἄλλες περιοχές, πχ κατὰ τὴν διαρρινικὴ ὑποφυσεκτομή, τὴν σφηνοηθμοειδεκτομή, κλπ

Εἶναι προφανὲς ὅτι ἂν τὰ συνυπάρχοντα ἀνατομικὰ προβλήματα δὲν ἀντιμετωπισθοῦν χειρουργικῶς, ἡ ἐπέμβασι τοῦ διαφράγματος μόνη, δὲν πρόκειται νὰ εὐχαριστήσῃ τὸν "ἀσθενῆ". Τὰ λειτουργικὰ προβλήματα εἶναι προφανὲς ὅτι δὲν πρόκειται νὰ τροποποιηθοῦν μὲ τὴν ἐπέμβασι τοῦ διαφράγματος. Χρειάζονται συμπληρωματικὴ συντηρητικὴ  ἢ χειρουργικὴ ἀντιμετώπισι, ἀναλόγως τοῦ αἰτίου. Γιὰ ὅλους αὐτοὺς τοὺς λόγους χρειάζεται πολὺ καλὴ προεγχειρητικὴ διάγνωσι καὶ ἐξήγησι τῶν θεμάτων στὸν ἀσθενῆ. Ὁ ἀσθενὴς ἀπὸ τὴν πλευρά του πρέπει νὰ καταλάβῃ ὅτι δὲν πρόκειται γιὰ τυποποιημένη ἐπέμβασι, ὅτι ἡ κάθε περίπτωσι ἔχει τὴ δική της λεπτομέρεια καὶ ἴσως τὶς δικές της δυσκολίες.

Τί εἶναι οἱ ρινικὲς κόγχες;

Οἱ κόγχες εἶναι προσαρτήματα τοῦ πλαγίου ρινικοῦ τοιχώματος, κατὰ μῆκος τῆς ρινικῆς κοιλότητος, περίπου παράλληλα μὲ τὸ ἔδαφος τῆς μύτης. Σὲ κάθε θαλάμη ὑπάρχουν τρεῖς: Ἡ κάτω, ἡ μέση καὶ ἡ ἄνω. Οἱ κόγχες εἶναι δομὲς ὀστέϊνες, ἐπενδεδυμένες μὲ ρινικὸ βλεννογόνο. Μεταξὺ βλεννογόνου καὶ ὀστοῦ ὑπάρχει ἕνα σηραγγῶδες δίκτυο αἱμοφόρων ἀγγείων. Ὅταν αὐτὸ πλημμυρίζῃ μὲ αἷμα, οἱ κόγχες φουσκώνουν καὶ ἡ μύτη μπουκώνει. Ὅταν τὸ αἷμα φεύγῃ, οἱ κόγχες συρρικνώνονται καὶ ἡ μύτη ἀναπνέει ἐλεύθερα. Μὲ τὸν τρόπο αὐτὸν ρυθμίζεται ἡ ἀντίστασι τοῦ ἀεραγωγοῦ καὶ κλιματίζεται ὁ εἰσπνεόμενος ἀέρας. Ἂν ὁ μηχανισμὸς αὐτορρυθμίσεως ἀνεπαρκῇ, ἔχομε ἀγγειοκινητικὴ ρινίτιδα, ποὺ ἀνήκει στὶς ἀτοπικὲς διαταραχές. Παθολογικὲς καταστάσεις μὲ πρησμένες κόγχες εἶναι οἱ λοιμώξεις (πχ κοινὸ κρυολόγημα κλπ) καὶ ἡ ἀλλεργικὴ ρινῖτις. Ὑπάρχουν καὶ περιπτώσεις ὅπου ἡ κόγχες παχύνονται μονίμως (ὑπερτροφία) ἢ ἐκφυλίζονται, ἰδίως πρὸς τὰ πίσω, στὴν οὐρά.

Τὸ πλάγιο τοίχωμα τῆς μύτης καὶ οἱ κόγχες (Ἀνατομικὴ Gray)

Κάτω ἀπὸ κάθε κόγχη δημιουργεῖται ἕνας ἀτελὴς "σωλήνας", ποὺ λέγεται ρινικὸς πόρος: Ὁ κάτω, ὁ μέσος καὶ ὁ ἄνω. Κατὰ τὴν εἰσπνοὴ καὶ ἐκπνοὴ ὁ ἀέρας περνάει μέσα ἀπὸ τοὺς ρινικοὺς πόρους, μὲ διαφορετικοῦ τύπου στροβιλισμό. Ὁ μέσος ρινικὸς πόρος εἶναι ὁ σπουδαιότερος, μὲ τὴ μεγαλύτερη κλινικὴ σημασία, διότι σ' αὐτὸν ἐκβάλλουν οἱ περισσότεροι παραρρίνιοι κόλποι. Παθήσεις τοῦ βλεννογόνου τοῦ μέσου ρινικοῦ πόρου (πχ πολύποδες ἢ καὶ ἁπλὲς παχύνσεις) συμβάλλουν στὴ δημιουργία τῆς χρονίας ρινοκολπίτιδος.

Πότε πρέπει νὰ χειρουργοῦνται οἱ κόγχες;

• Ὅταν δημιουργοῦν ἀναπνευστικὴ δυσφορία στὴν καθημερινότητα, μή ἀνταποκρινομένη στὴ συντηρητικὴ ἀγωγὴ (ἀγγειοκινητικὴ καὶ ἀλλεργικὴ ρινῖτις, ὑπερτροφία, ἐκφύλισι)

• Ὅταν ὑπάρχῃ ὑπερτροφία ποὺ συμβάλλει στὴ δημιουργία ροχαλητοῦ, κυρίως νοσηροῦ

• Ὅταν ἡ ἐπισκευὴ τοῦ διαφράγματος προσκρούῃ σὲ μία κόγχη μὲ ἀντισταθμιστικὴ ὑπερτροφία

• Ὅταν ἡ βλέννες ἀπὸ τὴν ἐκφυλισμένη οὐρὰ ἐνοχλοῦν τὴν εὐσταχιανὴ σάλπιγγα καὶ τὴν ἐξίσωσι τῶν πιέσεων στὴν κατάδυσι

Ἡ ἐπέμβασι στὶς κόγχες εἶναι συνήθως συμπληρωματικὴ σ' ἐκείνην τοῦ διαφράγματος.

Τὸ διάφραγμα ἐμποδίζει τὴν ἐξίσωσι πιέσεων στὴν κατάδυσι;

Ἡ ἀπάντησι εἶναι ΟΧΙ. Τὸ διάφραγμα, ὅσο στραβὸ καὶ νὰ εἶναι, δὲν ἔχει ἀνατομικὴ σχέσι μὲ τὸ στόμιο τῆς εὐσταχιανῆς σάλπιγγος, καὶ δὲν τὸ ἐπηρεάζει. Μὲ τὸν μέσο ρινικὸ πόρο, ὅπου ἐκβάλλουν τὰ στόμια τῶν περισσοτέρων παραρρινίων κόλπων, μπορεῖ νὰ σχετίζεται σὲ κάποιες περιπτώσεις, ὁπότε χρειάζεται διόρθωσι καὶ γιὰ ἄλλο λόγο: Μπορεῖ νὰ συμβάλλῃ στὴν πρόκλησι χρονίας παραρρινοκολπίτιδος.

Πῶς εἶναι δυνατὸν νὰ προκαλῇ πόνο τὸ στραβὸ διάφραγμα;

Σὲ λίγες περιπτώσεις ὅπου ὑπάρχει πολὺ μεγάλη σκολίωσι, καὶ ἡ ὀστέϊνη ἄκανθα τοῦ διαφράγματος ἀκουμπᾷ στὸ πλάγιο τοίχωμα τῆς μύτης, εἶναι δυνατὸν νὰ προκαλῆται ἕνα εἶδος ἀντανακλαστικῆς τριδυμαλγίας, ποὺ πυροδοτεῖται ὅταν ὑπάρχῃ ρινικὴ συμφόρησι (μπούκωμα). Ἄν ὁ πόνος συνοδεύεται ἀπὸ ἀνισοκορία, τότε μιλᾶμε γιὰ τὸ σύνδρομο Sluder. Θεραπεία εἶναι ὁ εὐθειασμὸς τοῦ διαφράγματος.

Πῶς γίνεται ἡ ἐπέμβασι στὸ διάφραγμα;

Γίνεται εἴτε μὲ γενική, εἴτε μὲ τοπικὴ ἀναισθησία. Δὲν ὑπάρχουν ἐξωτερικὲς τομές. Τὴν παλαιότερη τεχνικὴ τῆς ὑποβλεννογονίου ἐκτομῆς κατὰ Killian, τὴν ἔχομε τελείως ἐγκαταλείψει, διότι συχνὰ κατέληγε σὲ ἐπιπλοκὲς (διάτρησι, καθίζησι τῆς ράχεως τῆς ρινός κλπ) καὶ δὲν ἦταν δυνατὸν ν' ἀντιμετωπίσῃ τὶς οὐραῖες παρεκκλίσεις τῆς περιοχῆς τῆς στυλίδος. Ἐφαρμόζουμε τὴν τεχνικὴ τοῦ Cottle, συχνὰ συμπληρούμενη ἀπὸ τὴν πλαστικὴ τῆς στυλίδος κατὰ Goldmann, καὶ πολὺ συχνὰ ἀπὸ κάποιου εἴδους ἐπέμβασι στὶς κόγχες. Λιγότερο συχνὰ συνδυάζουμε καὶ κάποιου εἴδους πλαστικὴ τῆς βαλβίδος (ἀνάρτησι τοῦ κάτω πτερυγιαίου χόνδρου ἢ αὐτόλογη μεταμόσχευσι χόνδρου ἀπὸ τὸ πτερύγιο τοῦ αὐτιοῦ). Ἐφ' ὅσον συνυπάρχῃ καὶ  ἐξωτερικὴ δυσμορφία, εἶναι δυνατὸν νὰ συνδυασθῇ καὶ κοσμητικὴ ρινοπλαστική. Χρησιμοποιοῦμε πάντοτε νάρθηκες ἀπὸ σιλικόνη, διότι προλαμβάνουν πολλὲς ἐπιπλοκὲς (αἱμάτωμα τοῦ διαφράγματος, μετεγχειρητικὲς συμφύσεις κλπ). Ἐπίσης χρησιμοποιοῦμε πωματισμούς (tampon), ἀναλόγως μὲ τὸ εἶδος τῶν συμπληρωματικῶν ἐπεμβάσεων ποὺ γίνονται, εἴτε γιὰ στηρικτικοὺς λόγους, εἴτε γιὰ πρόληψι τῆς αἱμορραγίας.

Πολλοὶ μᾶς ρωτοῦν φοβισμένα πόσα μέτρα γάζα βάζουμε γιὰ νὰ πωματίσουμε.

Πράγματι, ἡ μύτη χωράει ἕνα ἀπίστευτο μῆκος γάζας. Ὅμως στὴ σύγχρονη ἐποχὴ δὲν χρησιμοποιεῖται πιὰ καθόλου γάζα στὴν ἐπέμβασι αὐτή. Χρησιμοποιοῦμε σύγχρονους ἀντικολλητικοὺς πωματισμούς, ποὺ εἶναι προϊὸν μακρᾶς ἐπιστημονικῆς ἐρεύνης.

Οἱ χόνδροι τῆς ρινός (Ἀνατομικὴ Gray)

Λίγα λόγια γιὰ τὴν τεχνική.

Ἡ ἐπέμβασι γίνεται ἀπὸ μιὰ μικρὴ τομὴ κοντὰ στὸ οὐραῖο ἄκρο τοῦ διαφράγματος. Ἀποκολλᾶται μὲ ἥπιους καὶ ἀναίμακτους χειρισμοὺς τὸ βλεννοπεριχόνδριο καὶ κινητοποιεῖται ὁ χόνδρινος σκελετός τοῦ διαφράγματος. Τὰ τμήματα ποὺ προεξέχουν ἀφαιροῦνται, τὰ στραβὰ εὐθειάζονται καὶ τὰ ὑπόλοιπα ἐπανατοποθετοῦνται στὴ θέσι τους. Τὸ οὐραῖο ἄκρο, ἂν ἔχῃ καὶ αὐτὸ παρέκκλισι, ἀποκαθίσταται μέσα στὴ στυλίδα. Ράβεται ἡ τομή, τοποθετοῦνται οἱ νάρθηκες, ἕνας ἀπὸ κάθε πλευρά, καὶ ράβονται μὲ τὸ διάφραγμα. Γίνονται οἱ ἀπαραίτητοι συμπληρωματικοὶ χειρισμοὶ στὶς κόγχες, τὰ πτερύγια κλπ. Ἡ μύτη τέλος πωματίζεται.

Γιὰ πόσο ὑπάρχει μετεγχειρητικὸς πόνος καὶ οἴδημα (πρήξιμο);

Ἡ ἐπέμβασι ΔΕΝ ἔχει καθόλου μετεγχειρητικὸ πόνο. Συνοδεύεται ὅμως ἀπὸ μπούκωμα καὶ βάρος στὸ κεφάλι. Αὐτὸ δὲν εἶναι ἀποτέλεσμα τῆς ἐπεμβάσεως, ἀλλὰ τοῦ πωματισμοῦ. Οἱ πωματισμοὶ ἐμποδίζουν τὴν ἐλεύθερη ἀποχέτευσι τῶν βλεννῶν, ποὺ συνεχῶς παράγονται στὴ μύτη, καὶ ἔτσι προκύπτουν τὰ ἐνοχλήματα ποὺ εἴπαμε, τὰ ὁποῖα φεύγουν ἀμέσως μόλις ἀφαιρεθοῦν οἱ πωματισμοί. Ἡ ἐπέμβασι ΔΕΝ ἔχει ἐπίσης καθόλου οἴδημα, οὔτε ἐκχυμώσεις (μελανιές). Αυτὰ ἐμφανίζονται μόνο στὶς περιπτώσεις ὅπου ἐκτελεῖται ταυτοχρόνως καὶ πλαστικὴ τῆς βαλβίδος ἢ κοσμητικὴ ρινοπλαστική. Ἂν ὑπάρχῃ τέτοιο θέμα, τὸ οἴδημα ὑποχωρεῖ περίπου σὲ 10 ἡμέρες, ἀναλόγως καὶ μὲ τὴν ἔκτασι τῶν χειρισμῶν ποὺ γίνονται.

Πῶς γίνεται ἡ ἐπέμβασι στὶς κόγχες;

Ὑπάρχουν πολλοὶ τρόποι. Ἡ πολιτικὴ ποὺ ἐφαρμόζω εἶναι νὰ ἐπιλέγω τὴν κατάλληλη τεχνικὴ γιὰ κάθε περίπτωσι, μὲ τάσι γιὰ λιγότερες κογχοτομές.

• Κογχοτομή: Ἀφαιρεῖται ἕνα μέρος τῆς κόγχης. Ριζικὴ λῦσι. Ἡ ὑπερβολικὴ ἀφαίρεσι προκαλεῖ ξηρότητα καὶ κροῦστες. Εἶναι αἱμορραγικὴ καὶ ἄκομψι ἐπέμβασι.
• Ὑποβλεννογόνιος Κογχοτομὴ/Κογχοπλαστική: Ἀφαιρεῖται ἕνα μέρος τοῦ ὀστοῦ τῆς κόγχης, ἐνῷ ὁ περισσότερος βλεννογόνος περισώζεται. Προτιμᾶται ἐκεῖ ὅπου ὁ βλεννογόνος εἶναι καλῆς ποιότητος, ἐνῷ τὸ ὀστοῦν εἶναι πολὺ μεγάλο. Ἂν ὁ βλεννογόνος νοσῇ, ἡ δυσφορία στὴν ἀναπνοὴ παραμένει.
• Κογχοτομὴ τῆς οὐρᾶς: Τοπικὴ ἐξαίρεσις τῆς οὐρᾶς μόνο, σὲ περίπτωσι τοπικῆς ἐκφυλίσεως. Σχεδὸν ἀναίμακτη ἐπέμβασι.
• Κατάσπασι: Μὲ ἁπλὸ κάταγμα τοποθετεῖται ἡ κόγχη σὲ χαμηλότερη καὶ πλαγιότερη θέσι. Καλὴ τεχνική, ὅταν τὸ πρόβλημα εἶναι μόνο τὸ μέγεθος. Ἀναίμακτη ἀλλὰ πιὸ πρόχειρη λῦσι.
• Ὑποβλεννογόνιος καυτηριασμός: Προκαλεῖται ἔγκαυμα καὶ δευτερογενὴς οὐλοποίησι μεταξὺ βλεννογόνου καὶ ὀστοῦ. Μπορεῖ νὰ ἐκτελεσθῇ μὲ κλασσικὴ χειρουργικὴ διαθερμία, μονοπολικὲς καὶ διπολικὲς ραδιοσυχνότητες, ὑπερήχους ἢ NdYAG LASER. Τελευταίως, μὲ τὴν ἐπικράτησι τῶν ραδιοσυχνοτήτων, ἔχει γίνει κατάχρησι τῆς ὡραίας καὶ κομψῆς αὐτῆς τεχνικῆς, μὲ κακὰ ἀποτελέσματα, λόγῳ τοῦ ὅτι ἐκτελεῖται προχείρως.