Δρ. Αἴας-Θεόδωρος Παπασταύρου
Ear᾿ΩτοNose῾ΡινοThroatΛαρυγγολογία
Χειρουργικὴ Κεφαλῆς & Τραχήλου


ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΞΙΣΩΣΕΩΣ ΠΙΕΣΕΩΝ

ΓΙΑ ΤΟ ΜΕΣΟ ΟΥΣ

 

Α. ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Τὸ ὠτικὸ βαρότραυμα τῆς καθόδου εἶναι ἡ πλέον συχνὴ πάθησι ποὺ συναντᾶται, σὲ σχέσι μὲ τὴν κατάδυσι. ᾿Απαντᾶται πολὺ συχνότερα εἰς τοὺς ἀρχαρίους, ὡς συνέπεια τῆς ἀναποτελεσματικῆς προσπαθείας γιὰ ἐξίσωσι τῆς πιέσεως τοῦ μέσου ὠτός, μὲ αὐτὴν τοῦ περιβάλλοντος. ῾Η παρουσίασι αὐτὴ ἔχει ὡς στόχο τὴν διεξοδικὴ ἀνάπτυξι τῶν τεχνικῶν τῆς ἐξισώσεως τῶν πιέσεων. Περιλαμβάνονται διάφοροι τρόποι, οἱ ὁποῖοι ἔχουν ὡς κοινὸ ἀποτέλεσμα νὰ διέρχεται ἀέρας ἀπὸ τὸν ρινοφάρυγγα πρὸς τὸ μέσο οὖς, διὰ μέσου τῆς Εὐσταχιανῆς σάλπιγγος. Τὸ ὄργανο αὐτὸ περιεγράφη γιὰ πρώτη φορὰ στὸ τέλος τοῦ -6ου αἰῶνος ἀπὸ τὸν πυθαγόρειο φιλόσοφο καὶ ἰατρὸ Ἀλκμαίωνα τὸν Κροτωνιάτη, ἀλλὰ ὡς συνήθως τιμᾶται ὁ δεύτερος καὶ μή Ἕλλην, ὁ Bartolomeo Eustachi, ὁ ὁποῖος ἐργάσθηκε κατὰ τὸν +16ον αἰῶνα.

α. MΟΡΦΟΛΟΓΙΚΑ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΑ ΣΤΟΙXΕΙΑ

Τὸ μῆκος τῆς σάλπιγγος εἶναι 3.5-4.0 ἑκ., καὶ συνδέει τὸν ρινοφάρυγγα μὲ τὸ μέσο οὖς, περίπου στὸ ἐπίπεδο τοῦ ρώθωνος. Τὸ φαρυγγικὸ στόμιο τῆς σάλπιγγος εἶναι κανονικὰ κλειστό. Τὸ στὸμιο αὐτὸ ἐμφανίζει μεγάλη ποικιλία μορφολογίας καὶ λειτουργικότητος. Αὐτὸ ἔχει ὡς ἀποτέλεσμα, μερικοὶ δῦτες νὰ μὴν ἀντιμετωπίζουν ποτὲ πρόβλημα ἐξισώσεως (5%), ἐνῷ ἄλλοι τόσοι νὰ εἶναι ἀδύνατο νὰ ἐξισώσουν, μὲ τὴ χρῆσι ὁποιασδήποτε τεχνικῆς. ῞Ενα ἀκόμη μικρὸ ποσοστό, περὶ τὸ 10-15%, ἔχει σοβαρὴ δυσκολία νὰ αὐτοματοποιήσῃ τὸν ἔλεγχο τῶν μυῶν τοῦ φάρυγγος, ποὺ συνεργοῦν γιὰ τὸ ἄνοιγμα τοῦ φαρυγγικοῦ στομίου τῆς σάλπιγγος. Οἱ ὑποψήφιοι αὐτοὶ αὐτοδῦτες μποροῦν, σὲ πολὺ μεγάλο βαθμὸ, νὰ βοηθηθοῦν μὲ τὴν τεχνικὴ ἐκπαιδεύσεως τῆς βιντεο-ενδοσκοπίας, μὲ τὴν ὁποία τοὺς δίδεται ἡ εὐκαιρία νὰ παρατηροῦν οἱ ἴδιοι τὸν τρόπο συμπεριφορᾶς τοῦ στομίου τῆς σάλπιγγός των, ἐνῷ ταυτοχρόνως δοκιμάζουν καθοδηγούμενοι διάφορες κινήσεις, ὅπως κατάποσι, χάσμημα, προβολὴ ἢ πλαγίωσι τῆς σιαγῶνος κλπ. Μία ἀκόμη μικρὴ κατηγορία ποὺ ὀφελεῖται πολὺ απὸ τὴν ἐκπαίδευσι μὲ  βιντεο-ενδοσκοπία, εἶναι ἐκεῖνοι οἱ ἀπολύτως φυσιολογικοὶ ἄνθρωποι στοὺς ὁποίους, μὲ τὶς συνήθεις κινήσεις ποὺ κάνουμε γιὰ νὰ ἐξισώσουμε, προκαλεῖται σύσφυξι, ἀντὶ γιὰ διάνοινι τοῦ στομίου. ῾Η κατηγορία αὐτὴ μπορεῖ, κατ᾿ ἀρχὴν, νὰ διαγνωσθῇ,  καὶ ἐν συνεχείᾳ νὰ καθοδηγηθῇ στὴν ἀνεύρεσι τῶν πιθανῶν ἐναλλακτικῶν τρόπων ἀνοίγματος τῆς σάλπιγγος. Οἱ δύο προαναφερθεῖσες κατηγορίες εἶναι αὐτὲς ποὺ θὰ χρειασθῇ πιθανῶς νὰ δοκιμάσουν τὶς τεχνικὲς ποὺ θὰ περιγραφοῦν κατωτέρῳ.

Λεπτομερέστερα, ἡ Εὐσταχιανή σάλπιγγα, πρὸς τὸ μέρος τοῦ ρινοφάρυγγος,  παρουσιάζει, σὲ διατομή, σχῆμα ἀτελοῦς κύκλου. Οἱ μῦες τῆς ὑπερῴας, οἱ ὁποῖοι καταφύονται στὴ σάλπιγγα, τροποποιοῦν ἐλαφρῶς τὸ σχῆμα αὐτό, ὥστε ὁ αὐλὸς τῆς σάλπιγγος νὰ ἀνοίγῃ καὶ νὰ κλείνῃ κατὰ τὶς διάφορες κινήσεις. Οἱ γνωστότερες ἀπὸ αὐτὲς τὶς κινήσεις εἶναι ἡ κατάποσι καὶ τὸ χάσμημα. ῾Η κατάποσι (χειρισμὸς Toynbee) δὲν ἐνδείκνυται γιὰ τὴν ἐξίσωσι τῶν πιέσεων, διότι ἀφαιρεῖ ἀέρα ἀπὸ τὸ μέσο οὖς. Τὸ χάσμημα εἶναι προφανῶς ἀδύνατο ὑποβρυχίως. Οἱ ἄλλες κινήσεις ποὺ ἀνοίγουν τὴ σάλπιγγα, εἶναι ὅλες παραλλαγὲς αὐτῶν τῶν δύο, ἀλλὰ δὲν περιγράφονται εὔκολα μὲ λόγια, διότι ξεφεύγουν ἀπὸ τὴ συνήθη ἐμπειρία. Γιὰ τὸν λόγον αὐτόν, περιγράφονται παρακάτω οἱ διάφορες τεχνικές.

β. ΑΛΛΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

῾Η εὐκολία διανοίξεως τῆς σάλπιγγος ἐξαρτᾶται καὶ ἀπὸ σειρὰ ἄλλων παραγόντων·

·   ῾Η ἀντίστασι ποὺ συναντᾷ ὁ ἀέρας, διερχόμενος ἀπὸ τὴ σάλπιγγα καθορίζεται ἀπὸ καθαρῶς μορφολογικοὺς παράγοντες, ὅπως τὴ γωνίωσι ποὺ ἐμφανίζει ἡ σάλπιγγα, τὸ ἰδιαίτερο σχῆμα της, τὴν ὕπαρξι ἀδενοειδῶν ἐκβλαστήσεων, τὴν ἀνάπτυξι τῆς Εὐσταχιανῆς ἀμυγδαλῆς κλπ, ἐπίσης δὲ καὶ ἀπὸ μορφολειτουργικοὺς παράγοντες, ὅπως τὴν ποσότητα καὶ ποιότητα τῆς περιεχομένης βλέννης, τὸ πάχος τοῦ βλεννογόνου στὴ δεδομένη στιγμὴ κλπ.

·   ῾Η ἐγκατεστημένη διαφορὰ πιέσεως μεταξὺ μέσου ὠτὸς καὶ περιβάλλοντος παίζει ἐπίσης καθοριστικὸ ρόλο. Μὲ τὴν, ἔστω καὶ μικρὴ, αὔξησι τοῦ βάθους, χωρὶς παραλλήλως νὰ ἐπιτευχθῇ ἐξίσωσι, ἐγκαθίσταται μία δυσβαρικὴ συνθήκη, ἡ ὁποία τροποποιεῖ  τὴ λεπτὴ ἰσορροπία τοῦ φαρυγγικοῦ στομίου, μὲ ἀποτέλεσμα τὴν αὔξησι τῆς ἀντιστάσεως. ᾿Ακόμη, ἡ φόρτισις τοῦ στομίου μὲ τὶς δυνάμεις ποὺ συνεπάγεται ἡ μή ἐξισορροπημένη συμπίεσι, συνεπάγεται ὅτι χρειάζεται νὰ ἀναπτυχθοῦν μεγαλύτερες δυνάμεις ἐκ μέρους τῶν μυῶν τῆς ὑπερῴας, γιὰ νὰ διανοίξουν τὸ στόμιο. Προφανῶς, οἱ μικροὶ αὐτοὶ μῦες δὲν εἶναι εὔκολο νὰ σηκώσουν τὴ στήλη τοῦ ὕδατος, ἀπὸ τὸ στόμιο μέχρι τὴν ἐπιφάνεια. Τῆς ἰδίας φύσεως πρόβλημα ἔχουν καὶ ὅσοι πάσχουν ἀπὸ ἀτελεκτασία τοῦ μέσου ὠτός. Αὐτὸ σημαίνει ὅτι, σὲ συνθῆκες ἐπιφανείας, ὁ δύτης ἔχει στὸ αυτὶ του πίεσι λιγότερη ἀπὸ μία ἀτμόσφαιρα. ῾Η κατάστασι αὐτὴ ἰσοδυναμεῖ μὲ κατάδυσι χωρὶς ἐξίσωσι, σὲ κάποιο βάθος, πρὶν κἄν ἀρχίσῃ ἡ κατάδυσι. Μὲ διαφορετικὰ λόγια, ἂν γίνῃ βαρότραυμα, θὰ γίνῃ σὲ μικρότερο βάθος. Στὶς  περιπτώσεις αὐτές, εἶναι ἀπαραίτητος κάποιος χειρισμὸς γιὰ ἐξίσωσι, πρὶν ἀρχίσῃ ἡ κατάδυσι. 

·   ῾Ο ψυχολογικὸς παράγων παίζει σημαντικὸ ρόλο στὴν ἐπιτυχία τῆς ἐξισώσεως τῶν πιέσεων. Τὸ ἄγχος γιὰ τὴν κατάδυσι, καὶ ἡ ὑπερφόρτωσι τοῦ ἀρχαρίου μὲ καθήκοντα γιὰ τὰ ὁποῖα δὲν εἶναι ἀκόμη ἕτοιμος, μαζὶ μὲ τὴ βιασύνη ὡρισμένων ἐκπαιδευτῶν νὰ τελειώνουν, δημιουργεῖ  ψυχικὴ  τάσι στὸ μαθητή (στρές), μὲ ἀποτέλεσμα νὰ γίνεται ἀδέξιος στὶς λεπτὲς κινήσεις τῆς ἐξισώσεως, ἢ νὰ τὴν ξεχνᾷ τελείως. ῾Υπάρχει ὁ κίνδυνος, καὶ ἂς τὸ προσέχουν οἱ ἐκπαιδευταί, νὰ ἐγκατασταθῇ φοβία γιὰ τὴν ἐξίσωσι στὸ μαθητή, ἂν τὸ ἴδιο πρόβλημα συμβῇ 2-3 φορές.

·   ᾿Επίσης  ὡρισμένοι, ἀρχάριοι κυρίως, δῦτες παρατηροῦν μὲ δυσαρέσκεια ὅτι ἡ κατάδυσι μὲ τὸ κεφάλι κάτω παρουσάζει μεγαλύτερη δυσκολία στὴν ἐξίσωσι, ἀπ᾿ ὅτι ἀντιθέτως. Αὐτὸ ἀποδίδεται συνήθως σὲ αὔξησι τοῦ ὄγκου καὶ τῆς σπαργῆς τῶν ἱστῶν τῆς σάλπιγγος, λόγῳ λιμνάσεως τοῦ αἵματος στὰ κατωφερέστερα σημεῖα. Ἡ προσωπική μου ἄποψις εἶναι ὅτι κάτι τέτοιο δὲν συνάδει μὲ τὶς ἀρχὲς τῆς φυσικῆς, οὔτε βέβαια καὶ ὑποστηρίζεται ἀπὸ κάποια μελέτη. Παρ' ὅτι ὁ ὄγκος τοῦ φλεβικοῦ αἵματος δὲν φαίνεται νὰ ἀνακατανέμεται σημαντικὰ κατὰ τὴν κατάδυσι, νομίζω ὅτι συμβάλλουν καὶ ἄλλοι παράγοντες, ὅπως ἡ βαρύτης, ποὺ ἐπηρεάζει τὴ θέσι διαφόρων μαλακῶν μορίων τοῦ ρινοφάρυγγος (π. χ. τῆς μαλθακῆς ὑπερῴας καὶ τῆς σταφυλῆς), ἔτσι ὥστε, σὲ εὐαίσθητα ἄτομα, νὰ ἐμποδίζεται ἡ ἐλευθέρα διάνοιξις τοῦ στομίου. Ἴσως οἱ δῦτες αὐτοὶ νὰ βοηθηθοῦν κάνοντας προκαταβολικοὺς χειρισμοὺς πρὶν βυθισθῇ τὸ κεφάλι τους.

·   Τέλος, ὑπάρχουν καὶ παθολογικὲς καταστάσεις ποὺ ἐπηρεάζουν τὴν εὐκολία τῆς ἐξισώσεως, π. χ. οἱ ἀλλεργίες, οἱ λοιμώξεις τοῦ ἀνωτέρου ἀναπνευστικοῦ, ὁ ὑποθυρεοειδισμὸς, οἱ κατασκευαστικὲς ἀνωμαλίες κλπ.

῾Ο βαθμὸς πνευματώσεως τοῦ συστήματος τοῦ μέσου ὠτὸς καθορίζει, μαζὶ μὲ τὴν ἀτομικὴ εὐαισθησία τοῦ δύτου στὸν πόνο, τὴν ἀνεκτικότητα στὴν, χωρὶς ἐξίσωσι, αὔξησι τοῦ βάθους. Προφανῶς, ὅταν ὁ βαθμὸς πνευματώσεως εἶναι μεγάλος, χρειάζεται διακίνησις μεγαλυτέρας ποσότητος ἀέρος γιὰ τὴν ἐξισορρόπησι τῆς ἴδιας μεταβολῆς τῆς ἐξωτερικῆς πιέσεως.

Β. ΟΙ ΑΠΛΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ

Οἱ τεχνικὲς αὐτὲς δὲν περιλαμβάνουν συμπίεσι. ᾿Ανοίγουν ἁπλῶς τὸ στόμιο, καὶ ἡ μετακίνησι ἀέρος γίνεται μόνο μὲ τὴν ἐπίδρασι τῆς πιέσεως λόγῳ βάθους. Χρησιμοποιοῦνται ἀπὸ τοὺς δῦτες ποὺ ἔχουν ἰσχυρὰ καὶ καλοσχηματισμένα σαλπιγγικὰ στόμια, καὶ δὲν εἶχαν ποτὲ προβλήματα ἐξισώσεως. Οἱ τεχνικὲς αὐτὲς εἶναι ἡ ἐλαφρὰ κατάποσις, τὸ ἐλαφρὸ χάσμημα, ἢ προβολὴ ἢ πλαγίωσις τῆς κάτω σιαγῶνος καὶ ἡ ἔκτασις τῆς κεφαλῆς μὲ τὶς παραλλαγὲς της. Πολλοὶ ἐλεύθεροι δῦτες θὰ προτιμοῦσαν τοὺς τρόπους αὐτούς, τοὺς ὁποίους ὀνομάζουν "φυσικὴ ἐξίσωσι", ἐπειδὴ πιστεύουν ὅτι ξοδεύουν λιγότερο ἀέρα, καὶ στενοχωροῦνται πολὺ ποὺ δὲν μποροῦν νὰ τοὺς ἐφαρμόσουν. Κάτι τέτοιο ἀποτελεῖ ἁπλῆ δοξασία καὶ πρόληψι, διότι οἱ φυσικοὶ νόμοι εἶναι ἀδήρητοι· ῾Η ἐξίσωσι πιέσεων, ἢ θὰ γίνῃ, ἢ δὲν θὰ γίνῃ. ῎Αν δὲν γίνῃ, θὰ ὑπάρξῃ βαρότραυμα. Γιὰ νὰ γίνῃ, ἡ σωστὴ ποσότης ἀέρος πρέπει νὰ μετακινηθῇ πρὸς τὶς κοιλότητες ποὺ θὰ ἐξισώσουν. Αὐτὸς ὁ ἀέρας ὑπάρχει διαθέσιμος στὸ ἀναπνευστικὸ σύστημα τοῦ δύτη, καὶ μόνον ἐκεῖ. Συνεπῶς, ὁ ἀέρας θὰ μετακινηθῆ, εἴτε μόνος του, εἴτε μὲ τὴ βοήθεια τοῦ ἐνδιαφερομένου. Σημασία ἔχει νὰ μετακινηθῇ, καὶ τίποτε ἄλλο. Τὶς "ἁπλὲς τεχνικὲς" ἐκπροσωπεῖ ἡ περίφημη

1. "ΓΑΛΛΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ" ἢ BTV (Beance Tubaire Volontaire=Ἐθελουσία Διάνοιξι Σαλπίγγων)

᾿Αναπτύχθηκε ἀπὸ τὸ Γαλλικὸ Ναυτικό, μὲ τὴν ἐπιρροὴ τοῦ ἀειμνήστου πλοιάρχου Jacques Yves Cousteau, στὶς ἀρχὲς τῆς δεκαετίας τοῦ ᾿50. Συνίσταται στὴν ἐθελουσία ἀπομονωμένη σύσπασι τῶν μυῶν τῆς μαλθακῆς ὑπερῴας, ποὺ ἀνοίγουν τὶς σάλπιγγες. ῾Ομοιάζει πολὺ μὲ τὴν ἐκτέλεσι ἑνὸς ἐσωτερικοῦ καὶ ἀδιοράτου χασμήματος. ῾Η μέθοδος ἀπευθύνεται σὲ δῦτες μὲ πολὺ καλὴ συνειδητότητα τοῦ σώματός των καὶ μὲ πολὺ καλὴ ἀντίληψι. Μὲ αὐτὲς τὶς προϋποθέσεις, εἶναι σαφῶς ἡ καλλίτερη τεχνική, ἀλλ᾿ εἶναι δύσκολη γιὰ νὰ διδαχθῇ. Τὶς δύο παρακάτω τεχνικές, τὰ "ΔΑΚΤΥΛΙΔΙΑ ΚΑΠΝΟΥ" καὶ τὴν "ΤΕΧΝΙΚΗ ΚΑΘΡΕΠΤΗ" ἔχω χρησιμοποιήσει ἐπιτυχῶς γιὰ τὴ διδασκαλία τῆς Γαλλικῆς Τεχνικῆς.

α. ΤΑ "ΔΑΚΤΥΛΙΔΙΑ ΤΟΥ ΚΑΠΝΟΥ"

Τὰ "δακτυλίδια τοῦ καπνοῦ" δὲν εἶναι τεχνικὴ γιὰ ἐξίσωσι πιέσεων, ἀλλὰ τέχνασμα διδασκαλίας τῆς προηγουμένης τεχνικῆς, ποὺ ἔχω ἐφαρμόσει μὲ σχετικὴ ἐπιτυχία. Συνίσταται εἰς τὸ ὅτι, ἂν κανεὶς μάθῃ νὰ παράγῃ δακτυλίδια καπνοῦ, τότε τὸ μόνο ποὺ χρειάζεται εἶναι νὰ συνειδητοποιήσῃ ὅτι μὲ τὸν ἴδιο τρόπο ἀνοίγουν οἱ σάλπιγγες. ῾Η μέθοδος ἔχει τὸ σοβαρὸ μειονέκτημα ὅτι μπορεῖ νὰ μάθῃ κανεὶς νὰ καπνίζῃ, πρὶν μάθῃ νὰ ἐξισώνῃ.

β. Η ΤΕΧΝΙΚΗ ΣΤΟΝ ΚΑΘΡΕΠΤΗ

Εἶναι καὶ αὐτὸ ἕνα ἀπὸ τὰ τεχνάσματα ποὺ προτείνω, μὲ σχετικὴ ἐπιτυχία. Ταυτίζεται μὲ αὐτὸ ποὺ ἀναφέρεται ὡς τεχνικὴ Roydhouse (σύγχρονός μας Νεοζηλανδὸς ἀθλίατρος). Στηρίζεται βεβαίως στὴ φυσιολογία. Συνίσταται σὲ αὐτοεκπαίδευσι, μπροστὰ στὸν καθρέπτη, ὡς ἑξῆς· Μὲ ἀνοικτὸ στόμα, προσπαθεῖ ὁ ἐκπαιδευόμενος νὰ μετακινήσῃ τὴ σταφυλὴ του, πρὸς τὰ πίσω καὶ ἄνω. ῾Επειδὴ αὐτὸ γίνεται μὲ σύσπασι τῶν ἰδίων μυῶν ποὺ  ἀνοίγουν τὶς σάλπιγγες,  ἐλπίζει κανεὶς ὅτι θὰ τὰ καταφέρῃ καὶ μὲ κλειστὸ στόμα, καὶ ὑποβρυχίως. ῾Η μέθοδος δὲν ἐνδείκνυται γιὰ ὅσους ἔχουν τάσεις αὐτοθαυμασμοῦ, διότι ξεχνιοῦνται μπροστὰ στὸν καθρέπτη μὲ τὶς ὧρες.

Γ. ΟΙ ΑΠΛΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΜΕ ΣΥΜΠΙΕΣΙ

Χαρακτηρίζονται ὁπωσδήποτε ἀπὸ κάποια ἁπλῆ τεχνικὴ (πχ BTV), περιλαμβάνουν ὅμως καὶ ὑποβοήθησι μὲ κάποια συμπιεστικὴ τεχνική. Τὸ πρῶτο μέρος, δηλαδὴ ἡ ἐθελουσία διάνοιξι τῶν σαλπίγγων, εἶναι ἀπαραίτητη προϋπόθεσι.

1. Ο ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ VALSALVA

῾Ο Antonio Maria Valsalva ἦταν ἐξέχων ἀνατόμος καὶ φυσιολόγος. Ἔζησε στὶς ἀρχὲς τοῦ 18ου αἰῶνος. Ἐκτὸς τῶν ἄλλων μελέτησε τὴν ἀνατομία καὶ φυσιολογία τοῦ αὐτιοῦ. Στὸ μνημειῶδες ἔργο του "De aure humana tractatus" (1704) ὠνόμασε τὴ σάλπιγγα εὐσταχιανὴ, γιὰ νὰ τιμήσῃ τὸν B. Eustachi, ποὺ τὴν εἶχε περιγράψει (γιὰ 2η φορὰ) 200 περίπου χρόνια νωρίτερα. Ὁ Valsalva στὸ ἴδιο ἔργο του δημοσίευσε καὶ τὸν περίφημο χειρισμὸ Valsalva ποὺ ἀνεκάλυψε, μὲ πρόθεσι ὄχι βέβαια τὴ χρῆσι του στὴν κατάδυσι, ἀλλὰ γιὰ τὴ διευκόλυνσι τῆς ἀποθεραπείας τῆς ὠτίτιδος. Ἡ τεχνικὴ αὐτὴ φαίνεται ὅμως ὅτι ἦταν ἤδη σὲ χρῆσι ἀπὸ ἄραβες ἰατρούς, ποὺ εἶχαν διαβάσει Ἀλκμαίωνα,  γιὰ τὸν ἴδιο ἀκριβῶς λόγο, ἀπὸ τὸν 11ο αἰῶνα. Δὲν εἶναι πολὺ σαφές, ἂν ὁ ἴδιος ὁ Valsalva ἢ κάποιος μεταγενέστερος ἰατρὸς χρησιμοποίησε πρῶτος παραλλαγὴ τῆς τεχνικῆς του γιὰ τὴν ἀνάταξι τῶν παροξυσμικῶν ταχυκαρδιῶν.

Περιγραφή: Κλείνουμε τοὺς ρώθωνες μὲ τὰ δάκτυλά μας καί, δίχως νὰ φουσκώνουμε τὰ μάγουλα, προσπαθοῦμε νὰ ἐκπνεύσουμε. ᾿Αναγκάζουμε ἔτσι τὸν ἀέρα ἀπὸ τοὺς πνεύμονές μας νὰ ὁδηγηθῇ πρὸς τὸν ρινοφάρυγγα καὶ τὰ στόμια τῶν εὐσταχιανῶν σαλπίγγων, καὶ νὰ καταλήξῃ στ' αὐτιά.

Μὲ τὸν χειρισμὸ Valsalva μποροῦν νὰ ἀναπτυχθοῦν διαφορὲς πιέσεως τῆς τάξεως τῶν 15-25 ἑκ. στήλης ὕδατος (0.015-0.025 ΑΤΑ). ῾Η ὅλη ἰδέα τοῦ χειρισμοῦ Valsalva εἶναι νὰ διευκολυνθῇ ἡ μεταφορὰ ἀέρος γιὰ ἐξίσωσι πιέσεων, ἐφ᾿ ὅσον ἡ δυσκολία ἔγκειται σὲ μετρίως μεγάλες (ὄχι δηλ. πολὺ μεγάλες) ἀντιστάσεις. Προϋπόθεσι ἐπιτυχίας: Τὰ στόμια νὰ εἶναι ἀνοικτά. ῾Ο χειρισμὸς Valsalva δὲν προκαλεῖ διάνοιξι τῶν στομίων, γιὰ τὸν ἁπλὸ λόγο ὅτι ἡ ἐθελουσία αὔξησι τῆς πιέσεως συσφίγκει τὰ στόμια, ὅπως ἀκριβῶς τὰ συσφίγκει καὶ ἡ αὔξησι τοῦ βάθους. Συνεπῶς, γιὰ λόγους ἀσφαλείας, ὁ χειρισμὸς Valsalva πρέπει νὰ χρησιμοποιῇται πάντα σὲ συνδυασμὸ μὲ τὶς ἁπλὲς τεχνικὲς ποὺ ἤδη ἀναφέρθηκαν, καὶ νὰ μὴν εἶναι βίαιος.

Μειονεκτήματα τοῦ χειρισμοῦ:

• Δυσκολία στὸν προσδιορισμὸ τῆς ἀπαιτούμενης πιέσεως ἐκπνοῆς ἀπὸ ἀρχάριους.

• ᾿Επιτρέπει τὴν ἀθρώα εἴσοδο μικροβίων στὶς σάλπιγγες, ἂν ὑπάρχουν μολυσμένες βλέννες στὸν ρινοφάρυγγα.

• Μπορεῖ νὰ προκαλέσῃ βαγοτονία καὶ βραδυκαρδία, γι' αὐτὸ ἄλλωστε ἐφαρμόζεται ὡς θεραπεία τῆς παροξυσμικῆς ταχυκαρδίας. Σὲ εὐαίσθητα ἄτομα, μὲ ἀσταθὲς κυκλοφορικὸ σύστημα, μπορεῖ νὰ προκληθῇ ἀκόμη καὶ ἀνακοπή, γιὰ τὸν ἴδιο λόγο.

• Μπορεῖ νὰ προκαλέσῃ ὠτικὸ βαρότραυμα, ἂν γίνῃ μὲ βία, ἢ κάτω ἀπὸ ὡρισμένες προϋποθέσεις καθόδου μὲ καθυστέρησι ἐξισώσεων.

• Ἡ χρῆσι τοῦ ἑνὸς χεριοῦ γιὰ τὸ κλείσιμο τῆς μύτης χαλάει τὸ ὑδροδυναμικὸ σχῆμα τοῦ σώματος κατὰ τὴν κάθοδο.

2. Ο ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ FRENZEL

῾Ο Hermann Frenzel ἦταν χειρουργὸς ΩΡΛ καὶ ὑπηρέτησε ὡς ἐπισμηναγὸς τῆς Γερμανικῆς Πολεμικῆς ᾿Αεροπορίας (Luftwaffe) κατὰ τὸν Β΄ παγκόσμιο πόλεμο. ᾿Εξείλιξε τὴν τεχνική του καὶ ἐξεπαίδευσε τοὺς πιλότους τῶν βομβαρδιστικῶν καθέτου ἐφορμήσεως (Stukas) σ’ αυτήν. Οἱ πιλότοι τῶν ἀεροσκαφῶν τῆς ἐποχῆς ἐκείνης, ὅταν ἐφορμοῦσαν καθέτως πρὸς τὸν στόχο τους, δέχονταν ἀπότομα αὐξανόμενες πιέσεις, ὅπως ἀκριβῶς καὶ στὴν κατάδυσι.

Περιγραφή: Κλείνουμε τοὺς ρώθωνες μὲ τὰ δάκτυλά μας, καὶ ἀνυψώνουμε τὴ ράχι τῆς γλώσσης (παραλλαγή: ᾿Ακουμπᾶμε τὸ μπροστινό καὶ τὰ πλαϊνὰ μέρη τῆς γλώσσας στὸν οὐρανίσκο, καὶ μὲ τὸ σῶμα καὶ τὴ ρίζα τῆς γλώσσας συμπιέζουμε τὸν ἀέρα πρὸς τὰ ἐπάνω), μὲ ταυτόχρονη σύγκλεισι καὶ τῶν φωνητικῶν χορδῶν (ὅπως ὅταν σηκώνῃ κανεὶς ἕνα βαρὺ ἀντικείμενο). Ἡ γλῶσσα λειτουργεῖ σὰν ἔμβολο. ῾Ο ἀέρας, μὴ μπορώντας νὰ βρῇ ἄλλη διέξοδο, ὁδηγεῖται στὸ μέσο αὐτί, ἐξισώνοντας τὶς πιέσεις. Τὰ ἐξωτερικὰ γνωρίσματα τοῦ χειρισμοῦ αὐτοῦ εἶναι ὅτι διατείνονται οἱ ρώθωνες καὶ ταυτοχρόνως ἀνυψοῦται τὸ λαρυγγικὸ ἔπαρμα (μῆλο τοῦ ᾿Αδὰμ ἢ καρύδι).

Ὁ ἀέρας, μὲ τὸν ὁποῖον λειτουργεῖ ἡ τεχνικὴ τοῦ Frenzel, δὲν εὑρίσκεται στοὺς πνεύμονες (ὅπως στὴ Valsalva), ἀλλὰ στὸ μικρὸ τμῆμα τοῦ ἀναπνευστικοῦ μεταξὺ λαρυγγικῆς γλωττίδος καὶ μύτης. Ἡ ἐνδοθωρακικὴ πίεσι δὲν μεταβάλλεται.

Σημαντικὸ πλεονέκτημα τῆς τεχνικῆς τοῦ Frenzel εἶναι ἡ ἀμεσότητα τῆς ἐκτελέσεως καὶ ἡ ταχύτητα μὲ τὴν ὁποίαν μπορεῖ νὰ ἐπαναληφθῇ. Γι’ αὐτὸν τὸ λόγο βρίσκει μεγάλη ἐφαρμογὴ στὴν ἐλεύθερη κατάδυσι. Ἐπίσης ἡ παραλλαγή, ποὺ ἀναφέρεται παραπάνω, βοηθεῖ σημαντικὰ στὴ διάνοιξι τῶν σαλπίγγων.  Ἔχει, φυσικά, καὶ κάποια μειονεκτήματα:

• Εἶναι λίγο περίπλοκη τεχνικὴ καὶ χρειάζεται ἀρκετὴ ἐξάσκησι γιὰ νὰ ἀποδώσῃ μὲ ἀξιοπιστία.

• Μὲ λάθος ἐφαρμογή, μπορεῖ ὁ ἀέρας νὰ ὁδηγηθῇ πρὸς τὸν οἰσοφάγο καὶ τὸ στομάχι, μὲ ἀποτέλεσμα νὰ πάθῃ ὁ δύτης ἀεροφαγία. Ἀεροφαγία κατὰ τὴν κάθοδο μπορεῖ νὰ ἐξελιχθῇ σὲ μεγάλο φούσκωμα κατὰ τὴν ἀνάδυσι. Μερικοὶ μιλοῦν καὶ γιὰ βαρότραυμα τοῦ στομάχου, ἀλλὰ δὲν ἔχω ποτέ παρατηρήσει κάτι τέτοιο.

• Ἡ χρῆσι τοῦ ἑνὸς χεριοῦ γιὰ τὸ κλείσιμο τῆς μύτης χαλάει τὸ ὑδροδυναμικὸ σχῆμα τοῦ σώματος κατὰ τὴν κάθοδο.

3. Ο ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ TOYNBEE

῾O φημισμένος Ἄγγλος ὠτοχειρουργὸς Joseph Toynbee ἔζησε στὶς ἀρχὲς τοῦ 19ου αἰῶνος καὶ ἦταν αὐτὸς ποὺ παρετήρησε, ὅτι ὅταν κατάπινε, ἄκουγε ἕνα χαρακτηριστικὸ ἦχο, ποὺ συνώδευε τὸ ἄνοιγμα τῶν σαλπίγγων. ῾O ἴδιος ὁ Toynbee ποτὲ δὲν πρότεινε τὴν τεχνικὴ αὐτὴ γιὰ κατάδυσι, ἁπλῶς περιέγραψε τὸ φαινόμενο. Ἡ τεχνικὴ στηρίζεται στὴ φυσιολογία τοῦ ἀνοίγματος τῶν σαλπιγγικῶν στομίων μὲ τὴν κατάποσι, λόγῳ συσπάσεως τοῦ ἀνελκτῆρος τῆς ὑπερῴας καὶ τοῦ τείνοντος τὸ ὑπερῴϊο ἱστίο. Ὁ ἦχος, ἕνα ἀνεπαίσθητο "τσίκ", ὀφείλεται στὸ ξεκόλλημα τῶν σαλπιγγικῶν τοιχωμάτων, ποὺ εἶναι ἔφυγρα.

Περιγραφή: Συνίσταται σὲ σύγκλεισι τῶν ρωθώνων μὲ τὰ δύο δάκτυλα καὶ ταυτόχρονη κατάποσι.

῾Η τεχνικὴ αὐτὴ ἀποδίδει καλλίτερα μὲ μικρὴ ταχύτητα καθόδου, γι' αὐτὸ καὶ ἐφαρμόζεται περισσότερο στὴν αὐτόνομη κατάδυσι. Ἔχει ὅμως σημαντικὰ μειονεκτήματα:

• Εἶναι δύσκολο νὰ χρησιμοποιηθῇ μὲ μεγάλη ταχύτητα καθόδου.

• ῾Ο χειρισμὸς αὐτὸς πρέπει νὰ χρησιμοποιῇται μόνο σὲ εἰδικὲς περιπτώσεις, ὅπου, γιὰ λόγους λειτουργικῆς ἰδιαιτερότητος, ποὺ ἐξηγήθηκαν προηγουμένως, τὸ στόμιο τῆς σάλπιγγος δὲν ἀνοίγει μὲ τοὺς κανονικοὺς καὶ συνήθεις τρόπους. Εἶναι δεδομένο ὅτι μὲ τὴν κατάποσι, φυσιολογικά, οἱ σάλπιγγες ἀνοίγουν. Τὸ ἂν θὰ γίνῃ ἢ δὲν θὰ γίνῃ ἐξίσωσι τῶν πιέσεων, ἐξαρτᾶται ἀπὸ τὴν ἐξέλιξι τῆς μεταβολῆς τῆς πιέσεως, μπροστὰ ἀπὸ τὰ στόμια τῶν σαλπίγγων. ῾Ο ἴδιος ὁ Toynbee κατέγραψε μανομετρικὰ τὴν πλήρη ἐξέλιξι τοῦ φαινομένου καὶ βρῆκε ὅτι μὲ κλειστὴ μύτη, ὅπως ἰσχύει στὴν κατάδυσι, τὸ συνολικὸ ἀποτέλεσμα εἶναι ἀφαίρεσι ἀέρος ἀπὸ τὸ μέσο οὖς καὶ ἐλάττωσι τῆς πιέσεως. Συνεπῶς, ὁ χειρισμὸς αὐτὸς εὐνοεῖ, ἀντὶ νὰ προλαμβάνῃ, τὸ βαρότραυμα, καὶ πρέπει νὰ ἀποφεύγεται. Ἐπειδὴ οἱ ἄνθρωποι ἔχουν διαφορὲς μεταξύ τους, φαίνεται ὅτι ἡ τεχνικὴ ἀποδίδει σὲ κάποιους, ποὺ ἔχουν πρόβλημα μὲ ἄλλες τεχνικές. Πάντως δὲν εἶναι τεχνικὴ ἀξιόπιστη, καὶ δὲν τὴν προτείνουμε γενικά.

• Ἡ χρῆσι τοῦ ἑνὸς χεριοῦ γιὰ τὸ κλείσιμο τῆς μύτης χαλάει τὸ ὑδροδυναμικὸ σχῆμα τοῦ σώματος κατὰ τὴν κάθοδο.

Δ. ΟΙ ΣΥΝΘΕΤΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ

1. Η ΤΕΧΝΙΚΗ EDMONDS

῾Η τεχνικὴ τοῦ Αὐστραλοῦ ἰατροῦ τοῦ Ναυτικοῦ Carl Edmonds εἶναι σύνθετη, ἀλλὰ ἐφαρμόζεται εὔκολα, ἂν ξέρουμε πῶς νὰ κάνουμε τὴ Valsalva ἢ τὴ Frenzel.

Περιγραφή: ᾿Ενῷ κάνουμε Valsalva ἢ Frenzel, κουνᾶμε τὸ σαγόνι μας ἢ τὸ κεφάλι μας ἢ καὶ τὰ δύο μαζί, δεξιά-ἀριστερά, ὥστε νὰ βοηθήσουμε τὸ ἄνοιγμα τῶν σαλπίγγων μὲ τὴν ἐπικουρία τῶν πτερυγοειδῶν μυῶν (σαγόνι) ἢ τῆς διατάσεως τῶν ἱστῶν (κεφάλι). Εἰδικότερα, πχ γιὰ τὸ ἀριστερὸ αὐτί, οἱ κινήσεις τῆς κεφαλῆς εἶναι στροφὴ δεξιὰ ἢ κάμψι πρὸς τὸν δεξιὸ ὦμο ἢ στροφὴ ἀριστερὰ μαζί μὲ κάμψι δεξιά. Αὐτὰ τὰ τελευταῖα μερικοὶ τὰ περιγράφουν ξεχωριστὰ ὡς τεχνικὴ twitch. Μπορεῖ κανεὶς νὰ τὰ περιγράφῃ ὅπως θέλῃ, ἀρκεῖ νὰ ὑπάρχῃ ἀποτέλεσμα.

Τὸ πλεονέκτημα τῆς τεχνικῆς αὐτῆς εἶναι ὅτι μποροῦν νὰ ἐξισώσουν ἀκόμα καὶ ἄτομα ποὺ ἔχουν σημαντικὲς ἀνατομικὲς δυσμορφίες στὶς σάλπιγγες. Δεῖτε γιὰ παράδειγμα τὴ σάλπιγγα στὴν παρακάτω εἰκόνα, ποὺ ἀνοίγει μόνο μὲ αὐτόν τὸν τρόπο.

Παθολογικὴ σάλπιγγα:
Ἀτροφικὸ σαλπιγγικὸ ὄγκωμα καὶ μή φυσιολογικὴ πρόσφυσι μυῶν

Ἀπλῆ Tεχνικὴ Frenzel
Ἡ σάλπιγγα δὲν ἀνοίγει

Τεχνικὴ Frenzel μὲ χειρισμὸ Edmonds
Ἡ σάλπιγγα ἀνίγει ὑποτυπωδῶς

2. Η ΤΕΧΝΙΚΗ ΜΕ ΣΤΡΟΦΗ ΤΗΣ ΚΕΦΑΛΗΣ

῾Η τεχνικὴ αὐτὴ συνίσταται σὲ βίαιο χειρισμὸ Valsalva, μὲ παράλληλη ἀπότομη στροφὴ ἢ πλαγίωσι τῆς κεφαλῆς, μία φορὰ πρὸς τὴ μία, καὶ μία φορὰ πρὸς τὴν ἀντίθετη πλευρά. Λόγῳ τῶν ἀποτόμων χειρισμῶν της, θεωρῶ τὴν τεχνικὴ ἐπικίνδυνη, καὶ συνιστῶ νὰ ἀποφεύγεται.

3. Η ΤΕXΝΙΚΗ LΟWRY ἢ ΤΕΧΝΙΚΗ "ΟΛΑ ΜΑΖΙ"

Καὶ αὐτὴ εἶναι μία μικτὴ τεχνική, ποὺ προτείνεται ἀπὸ σύγχρονὸ μας ἰατρό. Συνίσταται σὲ ἰσχυρὴ κατάποσι (χειρισμὸς Toynbee), σὲ συνδυασμὸ μὲ συμπίεσι κατὰ Frenzel ἢ Valsalva καὶ στροφὴ τῆς κεφαλῆς. Δὲν τὴν προτείνουμε.

ΣΧΟΛΙΟ

Κατὰ τὴ γνώμη μου, ὅλες οἱ σύνθετες τεχνικὲς ποὺ ἀνεφέρθησαν, δὲν εἶναι παρὰ ἀγωνιώδεις προσπάθειες γιὰ νὰ ἐπιτευχθῇ κάτι, ποὺ δὲν ἐπιτυγχάνεται μὲ ἁπλὸ καὶ φυσικὸ τρόπο. Θεωρῶ ὅτι οἱ δῦτες ποὺ τὶς ἔχουν ἀνάγκη εἶναι ἀκατάλληλοι γιὰ σοβαρὴ καταδυτικὴ δραστηριότητα, καὶ πρέπει νὰ περιορίζωνται σὲ πολὺ ἁπλὲς καὶ ἀβαθεῖς ψυχαγωγικὲς καταδύσεις, ἂν αὐτὸ τοὺς εἶναι ἀπαραίτητο.

Ε. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Μετὰ ἀπὸ πολλὰ χρόνια ἐμπειρίας ἀπὸ τὴν ἐνδοσκόπησι δυτῶν, καταλήγω στὸ συμπέρασμα ὅτι οἱ περισσότεροι ποὺ ἔχουν πρόβλημα ἐξισώσεως, τὸ ἔχουν λόγῳ ἐλλειποῦς τεχνικῆς καὶ ὄχι λόγῳ ἀνατομικοῦ ἢ ἄλλου παθολογικοῦ προβλήματος. Σὲ μερικοὺς βεβαίως, παίζουν ρόλο κάποιες ἀλλεργίες, χρόνιες λοιμώξεις, πολύποδες κλπ. ῾Η κακὴ ψυχολογία ἔχει καὶ αὐτὴ σημαντικὸ ρόλο, ἰδίως στοὺς ἀρχαρίους, ἀκόμη ὅμως καὶ σὲ "κουρασμένους" πρωταθλητές. Μερικὲς φορὲς ἐπίσης, κάποιος ποὺ γιὰ διαφόρους λόγους φοβᾶται νὰ καταδυθῇ, προφασίζεται πρόβλημα στὴν ἐξίσωσι. Εἶναι κανόνας ἀσφαλείας νὰ σεβόμαστε αὐτὸ τὸ ἀθῶο ψέμμα. Τὰ προβλήματα τεχνικῆς, ἀφοῦ διαπιστωθῇ ἡ φῦσις τους, συνήθως ἐπιλύονται μὲ καλὴ κατανόησι τῶν μηχανισμῶν. ῾Ο καλλίτερος καὶ ἀποτελεσματικότερος τρόπος εἶναι ἡ καθοδηγούμενη αὐτοπαρατήρησι, μὲ βιντεο-ενδοσκόπησι. Τὰ ἀνατομικὰ καὶ παθολογικὰ προβλήματα τοῦ ἀνωτέρου ἀναπνευστικοῦ (ἀδενοειδεῖς ἐκβλαστήσεις, κάποιες λίγες σκολιώσεις διαφράγματος, ἐνδορρινικοὶ πολύποδες, λοιμώξεις τῶν παραρρινίων, κλπ), ἀφοῦ διαγνωσθοῦν καὶ ἀναλυθοῦν λεπτομερῶς, πρέπει νὰ ἀντιμετωπίζωνται καταλλήλως. Οἱ σύγχρονες τεχνικὲς τῆς ἐνδοσκοπικῆς χειρουργικῆς καὶ τῆς χειρουργικῆς μὲ ἀκτίνες LASER ἢ ραδιοσυχνότητες, παρέχουν σοβαρὰ πλεονεκτήματα σὲ σχέσι μὲ τὶς συμβατικὲς τεχνικές. Στὰ ἁπλᾶ προβλήματα ἐξισώσεως, ἕνας καλὸς ἐκπαιδευτὴς ἢ ἕνα καλὸ ζευγάρι μποροῦν νὰ βοηθήσουν πολύ. ῞Ομως, μὴν ξεχνᾶτε τὸ ἁπλούστερο:

  • Μὴν καταδύεστε κρυωμένοι, ἢ ὅταν ἔχετε ἀλλεργίες σὲ ἔξαρσι, μέχρι νὰ ὑποχωρήσουν πλήρως τὰ συμπτώματα.

  • Μὴ χρησιμοποιῆτε ἀποσυμφορητικά, ἐκτὸς ἂν τὸ συστήσῃ ὁ ἰατρός.

  • ῎Αν ὑπάρχουν συμπτώματα ποὺ ἐπιμένουν γιὰ περισσότερο  ἀπὸ 10 ἡμέρες, ζητῆστε ἰατρικὴ βοήθεια.

  • Μάθετε νὰ ἐλέγχετε ἀκουστικὰ τὸ ἄνοιγμα τῶν σαλπίγγων.

 
ΘΕΜΑΤΑ ΩΡΛ ΠΡΑΚΤΙΚΗΣ (βρίσκεσθε ἐδ)
Ρινίτιδες
 
Ἀτοπία (ἔκζεμα-ρινικοὶ πολύποδες-ἄσθμα)  
Παραρρινοκολπῖτις

Ρινικὸ διάφραγμα καὶ κόγχες
Μέση ᾿Ωτῖτις
Δερματικοὶ ῎Ογκοι τοῦ Προσώπου

Συγκοινωνίες καὶ Χῶρος Σταθμεύσεως
***
ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΣΕΛΙΣ
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΝ ΑΚΟΟΛΟΓΙΑΣ-ΝΕΥΡΟΩΤΟΛΟΓΙΑΣ
ΚΑΤΑΔΥΤΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ "MEDISUB"
ΦΩΝΙΑΤΡΙΚΗ

᾿Επικοινωνῆστε μαζί μας
 


210-6502000,  697-444-2112

Εργαστήριον ΛΑΒΥΡΙΝΘΟΣ MEDISUB-Ελλ. Ινστιτούτο Προληπτικής Καταδυτικής Ιατρικής ΦΩΝΙΑΤΡΙΚΗ Πρόγραμμα δράσεως Αττική 2000+
Δρ. ΑΙΑΣ-ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΠΑΠΑΣΤΑΥΡΟΥ, ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΩΤΩΝ-ΡΙΝΟΣ-ΛΑΡΥΓΓΟΣ

ΧΡΗΣΙ ΤΟΥ ΥΛΙΚΟΥ ΤΩΝ ΣΕΛΙΔΩΝ ΑΥΤΩΝ ΜΕ ΣΚΟΠΟ ΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΙ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ΕΠΙΤΡΕΠΕΤΑΙ,
ΜΕ ΤΗΝ ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΙ ΤΗΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΤΗΣ ΠΗΓΗΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΣΥΓΓΡΑΦΕΩΣ
1